Лактазная недостаточность у младенцев: причины, симптомы, лечение

Для кого: широкая аудитория, нутрициологи, консультанты по детскому питанию

Тип доказательств: клинические рекомендации и консенсусные документы (American Academy of Pediatrics, BMJ Best Practice, ESPGHAN); рандомизированные и наблюдательные исследования по диагностике и лечению лактазной недостаточности у детей.

Содержание

Главное из статьи за 30 секунд

Настоящая врождённая лактазная недостаточность у новорождённых встречается крайне редко; в большинстве случаев у грудничка речь идёт о временных функциональных нарушениях или вторичной лактазной недостаточности на фоне заболеваний кишечника.
Лактазная недостаточность у грудничка даёт симптомы в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта: частый жидкий или пенистый стул, газообразование, колики, беспокойство после кормления, иногда недостаточная прибавка массы.
Важно отличать лактазную недостаточность у новорождённых от типичной непереносимости лактозы у взрослых: у младенца это зачастую обратимое состояние, связанное с незрелостью кишечника или перенесённой инфекцией, а не «пожизненный приговор» молоку.
Диагностика лактазной недостаточности у младенцев опирается в первую очередь на клиническое улучшение при пробной безлактозной диете (диагностика исключением), а не на лабораторные анализы, которые имеют низкую специфичность.
Лечение лактазной недостаточности предполагает максимально возможное сохранение грудного вскармливания, прицельное использование фермента лактазы, временное снижение нагрузки лактозой и коррекцию причин вторичного поражения слизистой кишечника.
Срочно к врачу нужно при признаках обезвоживания, резком ухудшении самочувствия, крови в стуле, высокой температуре или отказе от еды – это уже выходит за рамки функциональных расстройств.

Что такое лактазная недостаточность

Лактазная недостаточность у детей – это состояние, при котором в тонком кишечнике снижена активность фермента лактазы. Лактаза локализована в щёточной каёмке энтероцитов тонкой кишки и расщепляет лактозу – основной углевод грудного молока – на глюкозу и галактозу.

Когда активность фермента снижена, лактоза не полностью гидролизуется в тонкой кишке и в неизменённом виде достигает толстой кишки. Там её активно ферментируют бактерии с образованием газов и низкомолекулярных органических кислот. Это повышает осмотическое давление в просвете кишечника и ускоряет перистальтику, что вызывает частый жидкий стул, вздутие живота, болевой синдром и выраженное беспокойство ребёнка.

Важно понимать: лактазная недостаточность – это не «аллергия на молоко» и не синоним «плохого молока» у матери. Это конкретный ферментативный дефицит, имеющий разные генетические и функциональные причины.

Виды лактазной недостаточности у младенцев

Классически выделяют несколько вариантов лактазной недостаточности у новорождённых и детей.

Врожденная (очень редкая)

Врождённая лактазная недостаточность – крайне редкое наследственное заболевание, описанное в единичных семьях, чаще в популяциях с определёнными генетическими особенностями (например, Финляндия, некоторые регионы Средиземноморья).

При этой форме:

активность лактазы практически отсутствует с рождения из-за мутаций гена LCT;
уже в первые дни жизни при потреблении грудного молока развивается тяжёлая водянистая диарея, потеря массы тела, риск жизнеугрожающего обезвоживания;
симптомы полностью купируются только на полностью безлактозном питании.

Такая лактазная недостаточность у новорождённых по-настоящему казуистична. В реальной клинической практике подавляющее большинство диагнозов «лактазная недостаточность у грудничка» к этому варианту не имеет отношения.

У недоношенных младенцев (временная)

У недоношенных детей активность лактазы физиологически ниже, чем у доношенных, потому что ферментная система кишечника ещё не созрела.

Ключевые моменты:

пик активности лактазы формируется ближе к доношенному сроку; у глубоко недоношенных она может быть снижена в 3–4 раза;
у таких детей непереносимость лактозы у новорождённых часто носит транзиторный характер;
по мере созревания слизистой кишки и микробиоты активность фермента растёт, а симптомы уходят.

Это принципиально иной сценарий, чем врождённый генетический дефект: здесь правильная тактика питания и поддержка ребёнка позволяют «перерасти» лактазную недостаточность.

Вторичная (после инфекции/воспаления кишечника)

Вторичная лактазная недостаточность – самая частая форма у детей раннего возраста. Она возникает, когда слизистая тонкой кишки повреждается:

острые кишечные инфекции (ротавирус, норовирус, энтеровирусы и др.);
бактериальные инфекции кишечника;
целиакия и прочие воспалительные заболевания кишечника;
аллергические энтеропатии, включая аллергию к белкам коровьего молока;
тяжёлые формы недоедания и дефициты микронутриентов;
токсические воздействия, хирургические вмешательства на кишечнике, необоснованная или длительная антибиотикотерапия.

В результате повреждения ворсинок энтероциты с ферментом лактазы теряются, и развивается относительный дефицит. Как только слизистая восстанавливается, лактазная недостаточность у новорождённых даёт всё менее выраженные симптомы и постепенно исчезает.

Чем отличается от непереносимости лактозы

В обиходе часто смешиваются два понятия: лактазная недостаточность и непереносимость лактозы. Они связаны, но не идентичны.

Лактазная недостаточность – биохимический факт: сниженная активность фермента лактазы в тонкой кишке.
Непереносимость лактозы – клинический синдром: появление симптомов (метеоризм, диарея, боль в животе) при употреблении лактозы и их исчезновение при её исключении.

У взрослых чаще говорят именно о непереносимости лактозы, связанной с физиологическим снижением лактазы после детского возраста (лактазная неперсистентность). У младенцев же непереносимость лактозы почти всегда вторична: это или незрелость ферментной системы, или последствия заболевания кишечника.

Поэтому важно:

не переносить автоматически модели «взрослой непереносимости» на грудничков;
не объявлять грудное молоко «вредным» при любых коликах;
понимать, как проявляется лактазная недостаточность у детей разного возраста и какие механизмы за этим стоят.

Причины

Если систематизировать, основные причины лактазной недостаточности у детей выглядят так:

Генетические дефекты гена LCT

Крайне редкие варианты врождённой лактазной недостаточности с полным или почти полным отсутствием фермента.

Физиологическая незрелость ферментной системы
- недоношенность;
- тяжёлое перинатальное поражение, тормозящее созревание слизистой кишечника;
- синдром задержки внутриутробного развития.
Повреждение и воспаление слизистой тонкой кишки
- острые кишечные инфекции вирусного происхождения (ротавирус, норовирус, астровирус и др.) — самая частая причина постинфекционной лактазной недостаточности;
- бактериальные гастроэнтериты, особенно при наличии токсин-продуцирующих штаммов;
- целиакия и аутоиммунные энтеропатии;
- аллергические реакции на белки коровьего молока или другие пищевые антигены;
- воспалительные заболевания кишечника (крайне редко у младенцев);
- критическое недоедание с дефицитом белка и микронутриентов, необходимых для регенерации кишечного эпителия;
- хроническая диарея неясного происхождения (включая энтеропатию, вызванную коровьим молоком).
Ятрогенные факторы (вызванные медицинским вмешательством)
- постоперационные состояния после резекции тонкой кишки;
- последствия длительной или необоснованной антибиотикотерапии, нарушающей микробиоту и барьерные функции слизистой.

Симптомы у младенцев

Лактазная недостаточность у грудничка симптомы даёт в первую очередь со стороны ЖКТ, но их выраженность варьирует от лёгкого дискомфорта до тяжёлых состояний.

Наиболее типичные признаки лактазной недостаточности у грудничка:

частый жидкий или полужидкий стул, иногда пенистый, с кислым или резким запахом;
стул может быть зеленоватым, водянистым, с кусочками непереваренного содержимого (но нужно помнить, что зелёный стул сам по себе не равен патологии);
усиливающееся после кормления вздутие живота, урчание, газообразование;
колики, беспокойство, плач, поджимание ножек – особенно вскоре после кормления;
частое срыгивание, у некоторых детей – рвота;
возможны слабая прибавка массы тела или её остановка, если лактазная недостаточность у новорожденных симптомы даёт длительно и нарушает усвоение питательных веществ.

Важно отличать нормальные ранние колики (которые встречаются у значительной части здоровых детей) от клинически значимой лактазной недостаточности. Диагноз опирается не на единичный эпизод жидкого стула, а на совокупность признаков и динамику массы тела, поведения, общего состояния.

Диагностика

Лактазная недостаточность у младенцев диагностируется прежде всего клинически, а лабораторные тесты играют вспомогательную роль.

Клиническая оценка и диагностика исключением

Врач оценивает:

связь симптомов (колики, вздутие, диарея) с кормлением грудным молоком или смесью;
частоту и характер стула, наличие слизи или крови;
прибавку массы и рост, общее состояние и поведение ребёнка.

«Золотой стандарт» у грудничков — диагностика исключением: временное снижение или исключение лактозы (безлактозная смесь, сцеженное молоко с добавленной лактазой) и последующее возвращение лактозы. Если на безлактозной диете симптомы уходят и вновь появляются при возврате лактозы, это говорит о клинически значимой лактазной недостаточности.

Лабораторные и дополнительные методы

Анализ кала на углеводы и pH: может подтвердить факт мальабсорбции, но обладает низкой специфичностью и чувствительностью, сильно зависит от микрофлоры, питания и условий сбора, поэтому не должен быть единственным основанием для диагноза или отмены грудного вскармливания.
Водородный дыхательный тест: практически не применяется у грудничков; малоинформативен до 3–6 месяцев и противопоказан до 1 месяца жизни, поэтому используется в основном у более старших детей и взрослых.
Биопсия тонкой кишки с измерением активности лактазы и генетическое тестирование показаны лишь в редких и тяжёлых случаях, при подозрении на врождённую лактазную недостаточность (CLD) или необычную клиническую картину.

Главное: решения о лечении и диете принимаются по сумме симптомов и результатам пробной безлактозной диеты, а не по одному лабораторному показателю.

Лечение

Лечение лактазной недостаточности у новорождённых всегда должно быть максимально щадящим, с приоритетом сохранения грудного вскармливания и устранения причин, а не механического исключения лактозы.

Основные направления:

Поддержка и сохранение грудного вскармливания

Международные рекомендации подчёркивают, что при лёгкой и умеренной лактазной недостаточности у грудничка в большинстве случаев возможно и желательно продолжать грудное вскармливание.

В арсенале:

коррекция техники прикладывания (чтобы ребёнок получал “заднее” молоко);
более частые и короткие кормления, чтобы снизить однократную нагрузку лактозой;
индивидуальный подбор тактики при гиперлактации у матери.

Использование ферментных препаратов лактазы

Препараты лактазы могут добавляться к сцеженному грудному молоку или использоваться с искусственными смесями, чтобы частично расщепить лактозу до её попадания в кишечник ребёнка.

Это может применяться при:

транзиторной лактазной недостаточности у недоношенных;
вторичной лактазной недостаточности после гастроэнтерита, пока слизистая восстанавливается.

Низко- и безлактозные смеси

При выраженных симптомах, особенно у детей на искусственном вскармливании, временно назначают низколактозные или безлактозные лечебные смеси.

Важно:

использовать такие смеси по показаниям и под контролем врача, а не по принципу «на всякий случай»;
по мере улучшения состояния постепенно возвращать ребёнка к обычным смесям или грудному молоку, тестируя переносимость.

Коррекция основного заболевания

Устранение причины вторичной недостаточности: лечение инфекций, целиакии, аллергии на белки молока, восполнение дефицитов (цинк, витамин D и др.).

Работа с микробиотой

Формирование здорового микробиома у грудничков невозможно без созревания кишечной иммунной системы (секреторный IgA, Т-клетки, барьерная функция). Команда профессора Дадали рекомендует трансфер-факторы как дополнительную поддержку иммунной системы кишечника при вторичных нарушениях микробиоты, особенно после антибиотиков или инфекций. Это помогает восстановить слизистый иммунитет, создавая условия для нормальной колонизации полезными бактериями: грудное вскармливание, рацион матери, избегание ненужных антибиотиков.

Профилактика дефицитов при ограничении молочных продуктов

При длительном ограничении молочных продуктов контролировать: кальций, витамин D, белок, энергию (калорийность). Безлактозные смеси обычно изокалорийны и обогащены, но контроль роста обязателен.

Когда важно срочно обратиться к врачу

Несмотря на то, что лёгкая лактазная недостаточность у грудничка нередко протекает относительно доброкачественно, есть симптомы, при которых ожидание недопустимо:

признаки обезвоживания: сухие слизистые, редкое мочеиспускание, вялость, западение родничка;
многократная водянистая диарея и рвота;
высокая температура, особенно на фоне жидкого стула;
кровь или большое количество слизи в стуле;
выраженная боль, постоянный пронзительный плач, отказ от еды;
резкое ухудшение общего состояния, цианоз, одышка.

В этих ситуациях приоритет – спасение жизни и стабилизация состояния ребёнка. Лактазная недостаточность у новорожденных симптомы тяжёлого обезвоживания показывать не должна – это уже зона неотложной помощи.

Заключение

Лактазная недостаточность у новорождённых — частое, но в большинстве случаев временное и обратимое состояние, не требующее паники и автоматического отказа от грудного вскармливания.

Истинная врождённая лактазная недостаточность встречается крайне редко. У большинства младенцев симптомы связаны с функциональной незрелостью кишечника или вторичным повреждением слизистой после инфекций и воспалительных процессов, и по мере восстановления кишечника переносимость лактозы улучшается.

Ведение таких детей должно опираться на клиническую оценку, динамику состояния и принцип минимально достаточного вмешательства, с приоритетом сохранения физиологичного питания.

В арсенале нутрициологического и интегративного подхода есть инструменты, позволяющие поддерживать восстановление слизистой кишечника, созревание ферментных систем и формирование кишечного иммунитета. Они подбираются индивидуально, с учётом причины лактазной недостаточности, возраста ребёнка и клинической ситуации.

Такой взвешенный подход позволяет в большинстве случаев купировать симптомы без жёстких диет и избыточных ограничений, создавая условия для здорового пищеварения и полноценного развития ребёнка.

Информация, представленная в статье, носит образовательный характер и предназначена для повышения осведомлённости родителей и специалистов. Она не заменяет консультацию врача и не может использоваться для самостоятельной диагностики или лечения. При наличии симптомов у ребёнка необходимо обратиться к специалисту.

Источники

Непереносимость лактозы у младенцев, детей и подростков. M.B. Heyman, et al. Pediatrics, 2006, 118(3), 1279–1286. PubMed, ID: 16951027
Непереносимость лактозы и аллергия на коровий белок у грудных детей и детей раннего возраста — пересмотр распространённых заблуждений. R.G. Heine, et al. World Allergy Organ J., 2017, 10(1), 41. PubMed, ID: 29270244
Врождённая лактазная недостаточность: мутации, функциональные и биохимические последствия, перспективы исследований. D. Wanes, et al. Nutrients, 2019, 11(2), 461. PubMed, ID: 30813293
Непереносимость лактозы и аллергия на коровий белок у грудных детей и детей раннего возраста. A. Darma, et al. Nutrients, 2024, 16(3), 414. PubMed, ID: 38337698
Четыре новые мутации в гене лактазы (LCT), лежащие в основе врождённой лактазной недостаточности (CLD). S. Torniainen, et al. BMC Gastroenterol., 2009, 9, 8. PubMed, ID: 19161632
Молекулярная генетика лактазных дефицитов человека. I. Järvelä, et al. Ann Med., 2009, 41(8), 568-575. PubMed, ID: 19639477
Непереносимость лактозы у младенцев и детей: часто задаваемые вопросы для родителей. American Academy of Pediatrics. HealthyChildren.org
Непереносимость лактозы и лактазная недостаточность. BMJ Best Practice. Cентябрь 2024
Генетика непереносимости лактозы. MedlinePlus
Пожизненные партнёры: взаимодействие микробиоты кишечника и иммунных клеток с рождения до взрослой жизни. J.A. Brown, et al. Mucosal Immunol., 2025, 18(3), 509-523. PubMed, ID: 39862964
Взаимодействие микробиоты кишечника и мукозальных иммуноглобулинов A, M и G в развивающемся кишечнике младенца. A. Janzon, et al. mSystems, 2019, 4(6), e00612-19. PubMed, ID: 31771976
Взаимодействие микробиоты кишечника и мукозальной иммунной системы. N. Shi, et al. Mil Med Res., 2017, 4, 14. PubMed, ID: 28465831
Раннее развитие микробиоты кишечника и иммунное здоровье. M.P. Francino. Pathogens, 2014, 3(3), 769-790. PubMed, ID: 25438024
Кишечный барьер и микробиота кишечника: формирование иммунных ответов на протяжении всей жизни. T. Takiish, et al. Tissue Barriers, 2017, 5(4), e1373208. PubMed, ID: 28956703
Врождённая лактазная недостаточность. NIH Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD). 2024
Непереносимость лактозы у детей. Children’s Hospital of Philadelphia, 2024
Непереносимость лактозы. StatPearls – NCBI Bookshelf, 2025
Рекомендации по диагностике и ведению аллергии на белок коровьего молока у грудных детей. Y. Vandenplas, et al. Arch Dis Child., 2007, 92(10), 902-908. PubMed, ID: 17895338