Дискинезия желчевыводящих путей: симптомы, типы и лечение

Материал проверен экспертом

Сати АслануковаВрач-паразитолог, нутрициологЭксперт проекта «Оазис здоровья»

Для кого: широкая аудитория, нутрициологи

Тип доказательств: нарративный обзор литературы (PubMed, клинические рекомендации и рецензируемые журналы) с элементами экспертной интерпретации в парадигме функциональной и превентивной медицины.

Дадали Клуб

Знания о здоровье, которым можно доверять

• Курсы и эксклюзивные материалы профессора
• ИИ-помощник по вопросам здоровья, расшифровке анализов и составов БАД
• Персональное сопровождение от экспертов проекта
• Новые материалы каждый месяц

Узнать подробнее →

Доступ на 30 дней от 4.990₽ или в подарок при покупке продукции 4Life

Главное из статьи за 30 секунд

• ДЖВП — это нарушение моторики желчного пузыря, сфинктера Одди и желчных протоков: желчь выделяется не вовремя, не в нужном объёме или при чрезмерном напряжении мышц.
• Существует два ключевых типа: гипокинетический (вялый, со склонностью к застою желчи) и гиперкинетический (спастический, с приступообразными болями).
• Основные симптомы — боль или дискомфорт в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, нарушения стула.
• ДЖВП у женщин встречается в 3–4 раза чаще, чем у мужчин — во многом из-за гормональных факторов.
• Диагноз ставится методом исключения органических патологий; ключевой инструмент — УЗИ с желчегонной пробой.
• Нелеченая ДЖВП может привести к застою желчи, холециститу и желчнокаменной болезни.

Что такое дискинезия желчевыводящих путей

Если коротко и по существу: дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — это функциональное расстройство моторики желчной системы. Желчный пузырь, желчные протоки и сфинктер Одди работают несогласованно: сокращаются не вовремя, слишком вяло или, напротив, слишком активно. В результате желчь поступает в двенадцатиперстную кишку не тогда, когда это нужно для пищеварения, — и нормальное расщепление жиров, усвоение жирорастворимых витаминов и регуляция микробиоты кишечника нарушаются.

Согласно классическому определению академика А.Л. Гребенева и профессора А.А. Шептулина, ДЖВП — это «расстройство моторно-тонической функции желчевыводящей системы, в основе которого лежит несогласованное, чрезмерное или недостаточное сокращение желчного пузыря, сфинктеров Одди, Люткенса и Мирици вследствие нарушения взаимодействия иннервационной и паракринной систем». По современной международной классификации (Римский консенсус IV, 2016) это расстройство входит в рубрику «Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди» (категория E):

• E1a — функциональное расстройство желчного пузыря;
• E1b — функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа;
• E2 — функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа.

В российской медицинской документации по МКБ-10 используется рубрика К82.8 («дискинезия желчного пузыря и пузырного протока»). Это не устаревший диагноз — он по-прежнему актуален и отражает реальную клиническую реальность.

ДЖВП — это не воспаление желчного пузыря (холецистит) и не камни. Это функциональное нарушение. Однако оставленное без внимания, оно создаёт условия для развития и тех, и других.

По данным эпидемиологических исследований, ДЖВП встречается в среднем у 5–7% взрослого населения, а её частота возрастает с возрастом — особенно у женщин.

Типы дискинезии

Традиционно ДЖВП разделяют на два принципиально различных варианта — в зависимости от характера нарушения моторики. 

Гипокинетический тип

Иначе его называют гипомоторным, или гипотоническим. При этом варианте желчный пузырь сокращается вяло и недостаточно: плохо опорожняется, желчь накапливается и «застаивается». Дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу встречается значительно чаще гиперкинетической и, как правило, ассоциирована с:

• малоподвижным образом жизни и избыточной массой тела;
• систематическим перееданием или, напротив, большими перерывами между приёмами пищи;
• гормональными изменениями (у женщин в период менопаузы, при гипотиреозе, на фоне приёма соматостатина);
• симпатикотоническим профилем вегетативной нервной системы (преобладание симпатического тонуса).

Главная опасность этого типа — застой желчи с нарушением её коллоидной стабильности, что создаёт условия для образования билиарного сладжа и, в дальнейшем, желчных камней. Подробнее о механизмах застоя желчи рассказано в статье «Застой желчи в желчном пузыре: симптомы, причины, лечение».

Гиперкинетический тип

Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей — состояние, при котором желчный пузырь и сфинктеры реагируют избыточно: сильными, нередко некоординированными спазмами. Желчь может «выбрасываться» в кишечник слишком стремительно, или же сфинктер Одди пребывает в состоянии повышенного тонуса, мешая нормальному оттоку. 

Физиологическая основа обоих типов — нарушение нейрогуморальной регуляции. В норме холецистокинин (ХЦК), выделяемый I-клетками двенадцатиперстной кишки в ответ на поступление жиров и белков, вызывает скоординированное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. При дискинезии этот механизм нарушается: либо желчный пузырь реагирует недостаточно (гипокинетический тип), либо сфинктер Одди не расслабляется должным образом или спазмируется (гиперкинетический тип).

Причины ДЖВП

Принято разделять ДЖВП на первичные и вторичные. 

Первичная ДЖВП возникает при отсутствии органических изменений желчного пузыря и протоков. Её основу составляют нарушения нейрогуморальной регуляции. Ключевые факторы риска: 

• Психоэмоциональные факторы: хронический стресс, тревожность, депрессия, невроз — они реализуются через нарушение тонуса вегетативной нервной системы и формирование устойчивых очагов возбуждения в гипоталамусе.
• Алиментарные нарушения: нерегулярное питание, длительные перерывы между едой, злоупотребление жирными и жареными продуктами.
• Малоподвижный образ жизни: снижает перистальтику кишечника и тонус гладкой мускулатуры желчевыводящих путей.
• Гормональный дисбаланс: расстройства функции щитовидной железы, надпочечников, яичников — именно поэтому ДЖВП нередко манифестирует или обостряется у женщин в предменструальный период, при беременности, в перименопаузе. 
• Вегетативная дисфункция — нарушение вегетативной регуляции на уровне всей пищеварительной системы.

Вторичная ДЖВП — следствие других заболеваний:

• хронические заболевания ЖКТ (дуоденит, хронический гастрит, панкреатит, целиакия);
• паразитозы (лямблиоз — одна из наиболее частых причин ДЖВП у детей и взрослых, гельминтозы);
• аномалии развития желчного пузыря (перегибы, перетяжки — существенно нарушают моторику);
• системные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, болезни печени);
• приём ряда лекарственных препаратов (соматостатина, эстрогенов без показаний, опиоидных анальгетиков — последние непосредственно повышают тонус сфинктера Одди). 

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей

Клиническая картина ДЖВП зависит от её типа, однако есть симптомы, характерные для обоих вариантов. 

Ключевой симптом — боль при дискинезии желчевыводящих путей. По Римскому консенсусу IV, это так называемая «билиарная боль»: она локализуется в правом подреберье и/или эпигастрии, нарастает до устойчивого уровня и длится не менее 30 минут, возникает с различными интервалами (не ежедневно), достаточно выражена, чтобы нарушить повседневную активность, и не проходит от смены положения тела, слабительных или антацидов. Она может иррадиировать в правую лопатку, плечо, шею; сопровождаться тошнотой, рвотой; иногда появляется ночью. 

При гиперкинетическом типе:

• приступообразная, схваткообразная боль в правом подреберье — внезапная, нередко острая;
• провоцируется жирной, острой, холодной пищей, физической нагрузкой, стрессом;
• нередко сопровождается сердцебиением, дискомфортом в области сердца;
• в межприступный период жалобы могут отсутствовать. 

При гипокинетическом типе:

• постоянная тупая, ноющая боль или тяжесть в правом подреберье;
• чувство распирания, усиливающееся после еды;
• горечь во рту — один из характерных косвенных признаков дискинезии желчевыводящих путей при этом типе;
• снижение аппетита, тошнота, отрыжка, вздутие живота;
• склонность к запорам. 

О различиях симптомов у женщин и мужчин. Принципиальных клинических отличий симптомокомплекса ДЖВП у женщин и мужчин нет — болевой синдром, диспепсия и астеновегетативные проявления практически идентичны. Однако дискинезия желчевыводящих путей симптомы у женщин нередко имеют циклический характер: обострения связаны с предменструальным периодом, беременностью, приёмом эстрогенсодержащих препаратов. У мужчин симптомы ДЖВП реже цикличны, чаще провоцируются пищевыми погрешностями и алкоголем.

Косвенные признаки дискинезии желчевыводящих путей, на которые стоит обратить внимание:

• обесцвеченный или серовато-бежевый стул (снижение поступления желчи в кишечник);
• ощущение «несварения» после жирной еды, непереносимость жирного;
• хроническая усталость, раздражительность, нарушения сна;
• налёт на языке.

Важно: при ДЖВП отсутствуют лейкоцитоз, лихорадка и повышение СОЭ — это критически отличает её от воспалительных заболеваний желчного пузыря. 

Диагностика

Диагностика дискинезии желчевыводящих путей строится прежде всего на методе исключения — нужно убедиться, что болевой синдром не обусловлен камнями, воспалением, опухолью или паразитами. 

Сбор анамнеза и клинический осмотр. Врач анализирует характер болей, их связь с едой и стрессом, наличие диспептических симптомов. При пальпации оцениваются симптом Кера (боль при вдохе в зоне проекции желчного пузыря), симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания при пальпации), симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по рёберной дуге справа). 

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови и мочи (при ДЖВП без воспаления — без патологических отклонений);
• биохимия: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий и прямой билирубин, амилаза/липаза, холестерин;
• копрограмма (нейтральный жир при дефиците желчи в кишечнике).

УЗИ желчного пузыря с функциональной пробой. Это основной метод первичной диагностики. Стандартное УЗИ позволяет исключить камни, сладж, утолщение стенок, аномалии развития. Для оценки моторики проводится динамическая эхохолецистография: объём желчного пузыря измеряют натощак и через 30–40 минут после желчегонного завтрака. В норме пузырь должен сократиться на 1/3–1/2 от исходного объёма. Удлинение латентной фазы более 6 минут может указывать на повышение тонуса сфинктера Одди или снижение сократительной способности желчного пузыря — эти варианты разграничиваются при дополнительном обследовании. 

Холесцинтиграфия с холецистокинином (ХЦК). «Золотой стандарт» диагностики ДЖВП по международным критериям — оценка фракции выброса желчного пузыря при стимуляции ХЦК. Фракция выброса менее 35–40% считается признаком гипокинетической дисфункции. Метод доступен не везде и сопряжён с лучевой нагрузкой, поэтому на практике нередко заменяется динамической эхохолецистографией.

Фракционное дуоденальное зондирование позволяет оценить характер и объём всех порций желчи (А, В, С), исключить паразитозы, провести микроскопию желчи. При гипокинетическом типе порция «В» (пузырная желчь) значительно увеличена — до 100–150 мл при норме 30–70 мл.

Дополнительные методы:

• МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) — неинвазивный метод для исключения стриктур, камней в протоках, опухолей;
• Эндоскопическое УЗИ — высокочувствительный метод для выявления микролитиаза и билиарного сладжа;
• Манометрия сфинктера Одди — инвазивный, но наиболее точный метод; базальное давление >40 мм рт.ст. подтверждает дисфункцию сфинктера. 

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом раздражённого кишечника, функциональной диспепсией, язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, холедохолитиазом, паразитозами, патологией почек и позвоночника. 

Методы лечения

Подход к тому, как лечить дискинезию желчевыводящих путей у взрослых, всегда индивидуален: он зависит от типа ДЖВП (гипо- или гиперкинетический), выраженности симптомов и сопутствующих заболеваний. Назначать лечение может только врач; самолечение при ДЖВП недопустимо.

Общий принцип терапии — восстановить скоординированный отток желчи, снять спазм или, наоборот, повысить тонус желчного пузыря, нормализовать работу сфинктера Одди и уменьшить симптомы со стороны пищеварения. При гиперкинетическом типе обычно используют средства, снимающие спазм гладкой мускулатуры, при гипокинетическом — подходы, мягко стимулирующие сокращение желчного пузыря и улучшение состава желчи. В ряде случаев применяют препараты желчных кислот, средства для коррекции моторики желудочно-кишечного тракта и препараты, действующие на нервную систему, если выражен стрессовый компонент.

В рамках интегративной и нутрициологической поддержки важное место занимают немедикаментозные методы: изменение питания и режима дня, работа со стрессом, нормализация сна, умеренная физическая активность и использование фитопрепаратов с желчегонным и противовоспалительным действием (по согласованию с врачом). Растения с доказанным холеретическим и холекинетическим действием — расторопша, артишок, куркума, одуванчик, календула, девясил — хорошо переносятся и могут применяться длительно. 

Важно! Зверобой, несмотря на желчегонные свойства, обладает выраженным индуцирующим действием на ферменты метаболизма лекарств (CYP3A4), что может снижать эффективность многих препаратов, поэтому применяется только по согласованию с врачом.

При выборе фитопрепаратов важно отдавать предпочтение стандартизированным экстрактам с достаточной концентрацией активного вещества: например, силимарина в расторопше (стандарт — 70–80%), цинарина в артишоке, куркумина в куркуме. Это гарантирует воспроизводимость эффекта — в отличие от нестандартизированного растительного сырья с непредсказуемым содержанием действующих компонентов.

Хирургические и эндоскопические вмешательства (например, сфинктеротомия или удаление желчного пузыря) рассматриваются только при наличии стойкой обструкции или органических изменений и решаются исключительно в компетенции профильных специалистов.

Питание и образ жизни

Диета при дискинезии желчевыводящих путей — не дополнение к лечению, а его основа. Правильное питание нормализует ритм работы желчного пузыря, снижает выраженность симптомов и уменьшает риск осложнений. 

Принципы питания:

• Дробное питание — 5–6 приёмов пищи небольшими порциями. Это принципиально важно: регулярное поступление пищи стимулирует физиологические сокращения желчного пузыря через холецистокинин и предотвращает как застой желчи, так и «голодные» спазмы. 
• Тёплая пища: холодные блюда провоцируют спазм желчных путей при гиперкинетическом типе.
• Растительные жиры (оливковое, льняное масло) — лучшие физиологические стимуляторы выработки холецистокинина.
• Приоритет пароварки, запекания, тушения над жаркой.
• Достаточно пищевых волокон (овощи, цельнозерновые крупы, фрукты) — они ускоряют кишечный транзит и снижают литогенность желчи.
• Питьевой режим: достаточное потребление воды разжижает желчь и снижает риск билиарного сладжа. 

Физическая активность. Умеренные аэробные нагрузки (ходьба, плавание, йога) повышают тонус желчного пузыря и снижают выраженность вегетативной дисфункции. При гиперкинетическом типе следует избегать интенсивных нагрузок и резких движений в острый период.

Управление стрессом. Поскольку нейрогуморальная дисрегуляция — один из ключевых механизмов ДЖВП, психоэмоциональный баланс критически важен. Диафрагмальное дыхание, нормализация сна, практики осознанности — не «мягкие советы», а реальные инструменты регуляции тонуса вегетативной нервной системы. 

Курортное лечение. Минеральные воды малой и средней минерализации — сульфатные (Ессентуки №4, Смирновская, Славяновская) и гидрокарбонатные (Боржоми) — оказывают желчегонное и спазмолитическое действие, применяются в рамках санаторно-курортного лечения. Эффект, как правило, носит комплексный характер (режим дня, диета, климат), а доказательная база собственно бальнеотерапии при ДЖВП остаётся ограниченной.

Подробные диетические рекомендации при застое желчи, который нередко сопровождает гипокинетическую ДЖВП, читайте в статье «Диета при застое желчи».

Когда обращаться к врачу

Не откладывайте визит к гастроэнтерологу, если:

• боль в правом подреберье держится более 30 минут или повторяется регулярно;
• появилась желтушность кожи или склер — это требует немедленного обследования;
• боль сопровождается лихорадкой — признак воспаления;
• горечь во рту, тошнота, нарушения стула носят хронический характер и снижают качество жизни;
• Вы уже знаете о своей ДЖВП, но симптомы изменились или усилились.

Длительная нелеченая ДЖВП — особенно гипокинетического типа — создаёт условия для образования билиарного сладжа, а затем желчных камней. Кроме того, хронический застой желчи нарушает микробиоту кишечника (желчь — мощный регулятор кишечного микробиома), что провоцирует синдром избыточного микробного обсеменения тонкой кишки, дисбиоз и синдром раздражённого кишечника. 

Заключение

Дискинезия желчевыводящих путей — не «функциональный диагноз», который можно игнорировать. Это нарушение координации моторики всей билиарной системы, которое разрушает пищеварение, подрывает микробиоту кишечника и создаёт предпосылки для органической патологии. С точки зрения превентивной интегративной медицины, ДЖВП — это сигнал организма о дисрегуляции: нейровегетативной, гормональной или алиментарной. И начинать нужно не с таблеток, а с понимания причины — и её устранения. 

Информация в данной статье не заменяет очную консультацию врача, не предназначена для постановки диагноза, назначения или отмены лечения. Любые решения, касающиеся Вашего здоровья, необходимо принимать совместно с квалифицированным специалистом.

Источники

1. Дискинезия желчевыводящих путей в терапевтической практике. В.В. Скворцов и др. Врач, 2023, 34(10), 28–34. DOI: 10.29296/25877305-2023-10-05
2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. В.Т. Ивашкин и др. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2018, 28(3), 63–80. DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-3-63-80 
3. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (критерии Rome IV). P.B. Cotton et al. Gastroenterology, 2016, 150(6), 1420–1429. PubMed, ID 27144629 
4. Дискинезия желчевыводящих путей: современные представления и перспективы. B.K. Richmond, A. Walker. Am Surg., 2021, 87(6), 954–960. PubMed, ID 33295186 
5. Физиология и патофизиология билиарного тракта: желчный пузырь и сфинктер Одди (обзор). J. Behar. ISRN, 2013, 837630. DOI: 10.1155/2013/837630 
6. Функциональные расстройства сфинктера Одди. C. Pop et al. J Med Life, 2008, 1(2), 118–129. PubMed, ID 20108458 
7. Дискинезия желчевыводящих путей. Римский консенсус IV. Т.Е. Полунина. Терапия, 2017, 6, 100–112. Источник 
8. Функциональное состояние гепатобилиарной системы у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей. I.M. Vakhrushev, I.A. Penkina. Ter Arkh., 2007, 79(2), 41–44. PubMed, ID 17460967
9. Дискинезия желчевыводящих путей: традиционные и современные взгляды. N.B. Gubergrits et al. Herald of Pancreatic Club, 2019, 45(4), 71–76. DOI: 10.33149/vkp.2019.04.10

Внешние ссылки, размещенные в публикациях проекта «Оазис здоровья», приводятся исключительно для удобства читателей, которым эти страницы могут показаться интересными. «Оазис здоровья» не поддерживает эти веб-сайты и не ручается за достоверность любой информации, размещенной на этих внешних сайтах.